Implementatie in de zorg
Op weg naar de patiënt
De implementatie van een nieuwe behandeling in het zorgsysteem vraagt om de betrokkenheid van de hele keten: van de productie van het geneesmiddel tot aan het monitoren van de werking van de behandeling in de praktijk. Op dit moment zijn er meerdere academische centra die CAR-T behandelingen, een vorm van cel- en gentherapie, mogen toedienen. Ook andere geregistreerde gentherapieën worden nu voor het eerst geïmplementeerd in Nederlandse ziekenhuizen. Er zijn momenteel 14 geregistreerde geneesmiddelen die in Nederland worden toegediend, volgens een onderzoek van de Alliance for Regenerative Medicine (ARM) zullen dit er snel meer worden.
Of Nederland klaar is voor de komst van deze therapieën hangt af van de manier waarop we ons voorbereiden op de nieuwe uitdagingen die cel- en gentherapieën met zich meebrengen. De complexiteit van deze geneesmiddelen vraagt om veel aandacht voor informatieverstrekking, van de arts naar de patiënt maar ook vanuit de experts naar andere stakeholders. Om cel- en gentherapieën veilig toe te kunnen dienen, moet er een passende infrastructuur zijn. De zorg rondom deze therapieën vraagt om gespecialiseerd personeel, zowel van zorgprofessionals als van productie- en apotheekmedewerkers. Is Nederland voorbereid op deze nieuwe aspecten van cel- en gentherapieën?
Benut de tijd die je hebt
Cel- en gentherapieën zie je van ver aankomen. Met dank aan de Horizonscan Geneesmiddelen van het Nederlandse Zorginstituut weten we al ongeveer drie jaar vooruit dat een nieuwe therapie mogelijk op de markt komt. Toch doen er zich nu problemen voor. Kunnen we de tijd die de Horizonscan ons biedt niet benutten om met de relevante betrokkenen om tafel te zitten om dit soort problemen voor te zijn? Ja is het antwoord, we kunnen ons daarbij richten op de volgende knelpunten die door het stakeholderveld naar voren zijn gebracht.
Hoe vinden patiënten de juiste behandeling?
Voordat een patiënt in aanmerking kan komen voor een geregistreerde behandeling, wordt hij of zij doorverwezen naar de specialist. Nog niet alle ziekenhuizen en medisch specialisten zijn bekend met cel- en gentherapieën. De meeste patiënten die gebruik zullen maken van cel- en gentherapieën moeten dus hun weg vinden naar een ander ziekenhuis of een andere specialist.
De uitwisseling van kennis en expertise binnen artsennetwerken is daarbij essentieel. Hierdoor blijven artsen op de hoogte van de mogelijkheden van hun collega’s aan de andere kant van het land. De werkwijze van artsenvereniging voor hematologen HOVON werd op de bijeenkomst als best practice aangeduid: het koppelt patiënten van over het hele land aan behandelcentra waar zij het beste geholpen kunnen worden. Een mooi voorbeeld van de juiste zorg voor de juiste patiënt.
In andere vakgebieden ligt dat moeilijker, bleek tijdens de bijeenkomst. Binnen de oncologie is bijvoorbeeld een netwerk aanwezig, maar is er steeds een prikkel nodig om het netwerk actief te houden. Het kan voor specialisten ook gevoelig liggen om patiënten door te verwijzen naar een ander behandelcentrum. Het eigen behandelcentrum is de veilige optie.
De conclusie is dan ook dat artsennetwerken een belangrijke rol kunnen en moeten spelen bij het begeleiden van de patiënt naar de juiste zorg op de juiste plek bij innovatieve cel- en gentherapieën. Deze netwerken zijn nog niet breed genoeg aanwezig. Het inbedden van deze begeleidende rol in de organisatie van artsennetwerken kan beter, waarbij het verbinden van patiënten met de juiste zorg op de juiste plek hoger op de takenlijst moet komen.
Ik complimenteer de HOVON al jaren met hun werk om patiënt en ziekenhuis in contact te brengen.
Samen beslissen begint bij meer kennis
De impact van cel- en gentherapieën op het leven van patiënten kan heel groot zijn, omdat zij de samenstelling van weefsels en genen permanent kunnen wijzigen. Tegelijkertijd vraagt de onomkeerbaarheid van deze therapieën om een weloverwogen keuze bij het ingaan van het behandeltraject. De complexe aard van deze therapieën en het ontbreken van volledige zekerheid over lange-termijn effecten maken deze keuze ingewikkeld. En toch is het aan de patiënt om te kiezen om een behandeltraject in te gaan. De vraag komt op of patiënten voldoende geïnformeerd (kunnen) worden om deze keuze te kunnen maken?
Uit het veld komt vooral naar voren dat dit een knelpunt kan worden. Op dit moment is een cel- of gentherapie vaak een last resort: de enige behandeloptie die overblijft. De keuze voor patiënten wordt in de toekomst wellicht nog ingewikkelder wanneer er meerdere behandelopties naast elkaar staan, waarvan er één of meer op basis van cel- of gentherapie zijn. Een patiënt goed informeren over deze opties neemt meerdere uren in beslag, het is voor artsen een uitdaging die tijd te vinden. Voor een patiëntenvereniging is communicatie over deze therapieën nog veelal onontgonnen terrein en dit is omgeven met een aantal restricties vanuit de Code Geneesmiddelen Reclame.
Goede communicatie over nieuwe therapieën is van belang, maar bij wie de bal ligt is onduidelijk. Dat het vanuit de betrokkenen in het veld moet komen is wel duidelijk, er liggen hier kansen voor patiëntenorganisaties, artsen en fabrikanten. Onzekerheid over de uitkomsten op lange termijn van deze therapieën zou geen obstakel mogen vormen om elkaar beter te informeren.
De arts is verantwoordelijk voor goede uitleg, maar de patiënt besluit uiteindelijk of hij of zij wel of niet een behandeling wil.
Meer efficiëntie in accreditatie
Nu cel- en gentherapieën het Nederlandse zorgstelsel bereiken, merken betrokkenen dat er veel tijd gaat zitten in de administratieve handelingen rondom de implementatie. Een deel van de strikte richtlijnen waar fabrikant zich aan moeten houden (Good Manufacturing Practices, GMP) wordt nu belegd bij de behandelcentra. Een deel van het product wordt namelijk in het behandelcentrum gegenereerd. Om de kwaliteit van het product te waarborgen, vragen commerciële fabrikanten aan behandelcentra dat zij de instructies van de producent heel strikt opvolgen.
Van beiden kanten levert dit inefficiënties op. De fabrikant moet eigenhandig alle behandelcentra kwalificeren waar hun therapie zal worden toegediend, met name kleinere fabrikanten hebben daar niet de capaciteit voor. Aan de andere kant merken behandelcentra dat het veel tijd kost, soms wel maanden, om gekwalificeerd te worden voor een nieuwe behandeling. Dit proces moet voor elke nieuwe behandeling opnieuw uitgevoerd worden. Elke fabrikant biedt daarvoor trainingen aan die verplicht zijn, maar vaak veel overlap bevatten met die van andere producenten.
Laten we nu niet vergeten dat we aan het bouwen zijn aan een nieuw systeem. Het lijkt me volstrekt logisch dat sommige dingen langer duren.
Nam libero tempore, cum soluta nobis est eligendi optio.
Nam libero tempore, cum soluta nobis est eligendi optio.
Er is dus veel tijdwinst te behalen door behandelcentra ineens te certificeren om behandelingen met vergelijkbare en overlappende procedures uit te kunnen voeren. Zo zou het goed zijn als fabrikanten een ziekenhuis kunnen certificeren om CAR-T behandelingen uit te voeren, onafhankelijk van de fabrikant. Daarnaast zou het standaardiseren van de productierichtlijnen vanuit fabrikanten hierin verlichting bieden. Dit zou een hoop schelen voor behandelcentra. Voor individuele bedrijven ligt het echter niet voor de hand om hun richtlijnen aan te passen. Zij zijn vaak onderdeel van wereldwijd opererende bedrijven, de Nederlandse markt is er een van velen. Een instantie als het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) zou wel kunnen sturen op uniformiteit bij fabrikanten op Europese schaal.
Voor patiënten is de komst van cel- en gentherapieën een enorme vooruitgang van het behandelarsenaal.
Cel- en gentherapie is mensenwerk
Om met de nieuwe procedures en handelingen om te gaan die bij cel- en gentherapieën komen kijken, is goed geschoold personeel nodig. Het is niet makkelijk om deze mensen te vinden, denk aan gespecialiseerde verpleegkundigen en (productie)apothekers. Het zou goed zijn als Hbo-opleidingen ingericht worden om beter aan deze vraag te voorzien. Apothekers die nu al werkzaam zijn in het veld zouden veel baat kunnen hebben bij meer uitwisseling van kennis en vaardigheden met collega laboranten uit de farmaceutische industrie.
De belangrijkste punten over de implementatie op een rij:
Artsennetwerken kunnen een belangrijke rol spelen om de juiste behandeling bij de juiste patiënt te krijgen.
Het vergroten van kennis over cel- en gentherapieën bij patiënten, artsen en andere betrokkenen is essentieel om het proces van samen beslissen te faciliteren.
Het standaardiseren van de accreditatie van ziekenhuizen en de productierichtlijnen van fabrikanten zou veel tijdwinst kunnen opleveren.
Veiligheid van patiënten staat voor ons altijd bovenaan
Het perspectief van een apotheker in het ziekenhuis
Pedram Hassanpour is apotheker bij het Erasmus MC, waar hij werkt aan Advanced Therapy Medicinal Products (ATMPs). Vanuit zijn werk maakt hij de complexe aard van cel- en gentherapieën vanuit de eerste hand mee. Welke ontwikkelingen voor zijn vakgebied ziet hij bij de implementatie van deze nieuwe generatie geneesmiddelen in de zorg?
Pedram, kun je vertellen wat je als ‘apotheker ATMP’ precies doet?
Aan de ene kant ben ik medeverantwoordelijk voor de opzet van een productielaboratorium in het Erasmus MC voor de kleinschalige productie van ATMP’s voor klinische studies. Daarnaast werk ik aan de geneesmiddelenlogistiek binnen het ziekenhuis. Zo heb ik recentelijk de procedure opgesteld voor de implementatie van een nieuwe CAR-T behandeling. Dat ging met name om het opzetten van het complexe logistieke proces dat bij cel- en gentherapieën komt kijken.
Pedram Hassanpour
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor ipsum dolor si.
Wat maakt werken met cel- en gentherapieën anders dan met klassieke geneesmiddelen?
Cel- of gentherapieën zijn complexe en in het geval van celtherapieën zelfs “levende” geneesmiddelen, hierdoor zijn ze ook kwetsbaarder. Ze moeten onder bijzondere condities worden behandeld, opgeslagen en vervoerd, bijvoorbeeld onder hele lage temperaturen. Als dat misgaat, is je product waardeloos. Die complexiteit heeft gevolgen voor de logistiek rondom cel- en gentherapieën. Bij een klassiek geneesmiddel kun je de kwaliteit van een pil bewaken door de chemische samenstelling en zuiverheid ervan te meten. Met andere woorden: je kunt testen hoeveel procent van een paracetamoltablet bestaat uit paracetamol. Omdat het bij celtherapieën om levende cellen gaat, is dat veel lastiger. Er zijn hele andere factoren waar je naar moet kijken om de kwaliteit te bepalen. Naast het percentage levende cellen kijk je bijvoorbeeld naar hoe ze eruitzien en hoe ze zich gedragen.
Een complicerende factor in de logistiek is dat je vaak weinig materiaal hebt. Bij autologe celtherapie wordt het geneesmiddel van de patiënt-eigen cellen gemaakt waardoor elke partij uitsluitend geschikt is voor diezelfde patiënt. Bovendien gaat het om patiënten in een vergevorderd stadium van kanker, waarvoor elke minuut telt. Om de kwaliteit van dit soort therapieën te bewaken, is het nodig alle stappen in het productie en logistieke proces gedetailleerd af te stemmen en nauwlettend te bewaken.
Bij de implementatie van de CAR-T behandeling moesten wij bijvoorbeeld afspraken maken met de fabrikant, maar ook met de afdeling waar het product wordt bewaard, in ons geval was dat de afdeling stamceltransplantatie. De mate waarin dat bij cel- en gentherapieën moet, is echt nieuw.
Zijn jullie als apothekers klaar voor de komst van cel- en gentherapieën?
Als er nu heel veel cel- en gentherapieën de markt op komen, wordt het wel een uitdaging. Bij die ene celtherapie was het al ontzettend veel werk om het logistieke proces in te regelen. En de procedures voor celtherapie A zijn niet over te nemen voor celtherapie B. Elke fabrikant werkt met verschillende processen, van het type koelbox tot aan de productcode classificaties. Het zou mooi zijn als dat efficiënter kon.
2 footnoot blablablaab